PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
13^ème année 
n° 19- 11 juin 2007

Fédération de Gériatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin

Une fois par an, Matthieu DEBRAY organise avec le CMRR une revue bibliographique sur la démence, au Château de CANDY à Chambéry avec la complicité du Laboratoire EISAI que nous remercions. Chambéry est en effet le centre de gravité de notre arc alpin français. A cette occasion Olivier MOREAUD a présenté un article et résumé pour le PBGG, ses propos ci-dessous.

Articles

* N Engl J Med2007;356:2496-504
Relationship between number of medical conditions and quality of care. Higashi T&all.

A partir de 3 cohortes de patients adultes vivant à domicile regroupant un total de 7680 patients, l'article analyse la relation entre le nombre de pathologies et la qualité de la prise en charge médicale (exemple de critère qualité: en cas de démence: explication par le médecin des ressources communautaires disponibles, éducation sur la maladie..).

Contrairement à ce qui était attendu, chaque pathologie supplémentaire s'accompagne d'un gain significatif d'environ 2% sur le score de qualité de prise en charge. Après ajustement sur les caractéristiques du patient et le nombre de recours au système de soins, cette relation diminue mais reste significative (donc le gain en qualité de prise en charge peut être partiellement lié au fait que le patient a plus d'occasion de recevoir de soins). Le recours à un spécialiste joue aussi un rôle modeste mais positif dans cette relation. Au delà de 7 pathologies, le score qualité semble diminué mais l'étude n'a pas assez de puissance pour pouvoir conclure du fait du faible nombre de patients dans ces catégories. (Commentaires Matthieu DEBRAY, Annecy)

* Internal Medicine (DOI : 10.2169/internalmedicine.46.1813)
Doctor-patient communication : a comparison between telemedicine consultation and face-to-face consultation. Xiao LIU & al.

Comparaison classique mais finalement encore assez rare entre la consultation conventionnelle et la téléconsultation par visioconférence téléphonique à 384 kHz. 20 patients et 5 médecins. Proche de ce que nous avions publié en 97 avec Claudine MONTANI, les conclusions sont les suivantes : 1) le temps paraît plus long mais est plus court en téléconsultation, 2) la formulation de politesse et d'empathie qui accompagne l'entretien technique est plus courte en téléconsultation (proche de ce que nous appelions « la chasse aux blancs »), 3) l'information médicale enregistrée sur le dossier est plus courte en téléconsultation, 4) les patients sont satisfaits et les médecins frustrés... ce qui engage les auteurs très logiquement à proposer une formation à la téléconsultation, pour les médecins. Un détail : en 97 nous l'avions testée avec des psychologues cliniciennes. (Commentaires Alain FRANCO et Claudine MONTANI)

Revue sur la démence à propos d'un article, par Olivier MOREAUD
DFT, APP, DS, DCB, etc... : hétérogénéité clinique et neuropathologique

Un objectif en médecine est d'essayer de poser le meilleur diagnostic possible. L'équipe d'Andrew Kertesz au Canada a publié en 2005 un travail (qui depuis a été relayé par d'autres, cf. Josephs et al., 2006) qui montre la difficulté d'atteindre cet objectif pour les atrophies focales non Alzheimer. 60 patients répondant aux critères cliniques d'atrophie lobaire fronto-temporale (Neary et al., 1998) ont été suivis prospectivement pendant plusieurs années jusqu'au décès, avec examen neuropathologique de leur cerveau. A la première visite, 32 patients étaient considérés comme atteints (sur une base clinique) de démence frontale avec prédominance des troubles du comportement( DF-C) ; 22 d'aphasie progressive (AP) ; 4 de syndrome de dégénérescence corticobasale (apraxie gestuelle et syndrome parkinsonien asymétriques et troubles cognitifs discrets d'allure frontale ; DCB) ; et 2 de paralysie supranucléaire progressive (paralysie de la verticalité du regard, avec syndrome parkinsonien axial, chûtes, et syndrome démentiel frontal ; PSP). Le suivi et l'examen pathologique révèlent deux faits qui doivent nous rendre modestes quand à la pertinence de nos diagnostics cliniques :

- Le premier est que les patients peuvent avoir des phénotypes cliniques qui varient pendant l'évolution de leur maladie. Par exemple un patient initialement considéré comme atteint d'aphasie progressive pourra être classé comme atteint de DF-C trois ans plus tard ; de même un patient classé DF-C initialement pourra très bien être classé cliniquement comme DCB ensuite. Dans notre pratique, ceci veut dire que suivant le moment auquel on voit le patient, le diagnostic clinique porté peut-être différent ; ceci peut éventuellement aussi expliquer les points de vue discordants entre cliniciens voyant un même patient à des moments différents.

- Le deuxième fait est que les tableaux cliniques recouvrent des entités neuropathologiques très diverses : maladies des protéines tau (maladie de Pick, DCB et PSP - au sens neuropathologique cette fois, et pas clinique), anomalies de type maladies du motoneurone (inclusions tau et synucléine négatives, ubiquitine positives, dont on sait depuis 2006 qu'elle sont aussi TDP43 positives), anomalies aspécifiques (atrophie, gliose, spongiose), et aussi de temps en temps maladie de Creutzfeldt Jacob et même maladie d'Alzheimer. Il est très difficile à partir de la clinique de prédire la neuropathologie, même si l'AP correspond le plus souvent à une maladie de tau, et la DF-C à des inclusions type maladie du motoneurone (qu'il y ait ou non des signes cliniques d'atteinte du motoneurone). Les lésions de type Alzheimer sont plutôt l'exception, et se voient chez des patients plus âgés.

Cette discussion peut éventuellement paraître oiseuse et éloignée de la pratique du gériatre, mais est en fait fondamentale pour la prise en charge des patients et la compréhension de la physiopathologie de ces affections. De plus, même si on s'adresse ici à des patients plutôt jeunes (en moyenne 55 à 65 ans), on pourrait avoir le même type de discussion après 80 ans avec la maladie d'Alzheimer, la démence à corps de Lewy et la démence vasculaire.

Références :

- Kertesz A., McMonagle P., Blair M., Davdson W., Munoz D.G. (2005). The evolution and pathology of frontotemporal dementia. Brain 128, 1996-2005.
- Josephs K.A., Petersen R.C., Knopman D.S., et al. (2006). Clinicopathologic analysis of frontotemporal and corticobasal degenerations and PSP. Neurology 66, 41-48.
- Seelar H., Jurgen Schelhaas H., Azmani A. et al. (2007). TDP-43 pathology in familial forntotemporal dementia and motor neuron disease without progranulin mutations. Brain 130, 1375-1385.
- Neary D., Snowden J.S., Gustafson L. et al. (1998). Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology, 51, 1546-1554.

Infos APM MC Mouchet

SEMAINE DU 04 AU 10 JUIN 2007

PARIS, 4 juin 2007 : Les infections nosocomiales englobées dans une nouvelle définition des infections associées aux soins
PARIS, 4 juin 2007 : La DGCCRF épingle les contrats des maisons de retraite "très défavorables aux résidents et à leurs familles"
PARIS, 5 juin 2007 : Une circulaire précise les modalités de redéfinition des USLD
WASHINGTON, 7 juin 2007 : Identification d'un nouveau gène de susceptibilité de la maladie d'Alzheimer de survenue tardive
WASHINGTON, 7 juin 2007 : Les antipsychotiques augmenteraient le risque de décès chez les patients âgés déments, confirme une étude
PARIS, 7 juin 2007 : Le SNCH veut mettre le cap sur le secteur social et médico-social

Dans le Bulletin officiel santé-protection sociale-solidarités du 15 mai

GERONTO/FILIERE : Circulaire DHOS/02 n°2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques, p.102-11

MEDICO-SOCIAL : Instruction DGAS/2A n°2007-112 du 22 mars 2007 relative au développement de la bientraitance et au renforcement de la politique de lutte contre la maltraitance, p.146-151

Infos diverses E Halvick

Livre
* Douleurs d'origine vertébrale. Comprendre, diagnostiquer et traiter. Robert MAIGNE. Elsevier Masson, nov 2006, 454 p. http://france.elsevier.com

Thèse
* Contribution à la réflexion sur les guérisons inexpliquées. L'exemple de la sclérose en plaques à Lourdes. A propos d'une observation récente. Romuald FARYS. Thèse de Médecine, Université Joseph Fourier, Grenoble 1, mai 2007.

Visio
Grenoble - Annecy
Catherine BIOTEAU, Matthieu DEBRAY (Annecy), Alain FRANCO, Gaëtan GAVAZZI, Hélène GSTALDER, Elisabeth HALVICK, Sylvie MAZIERE, Armelle MEMIN, Claire MILLET, Bahman MOHEB (Annecy), Muriel MONANGE, Claudine MONTANI, Lydie NICOLAS, Kamel OUZAID, Frédéric PASQUIER, Nadège VOLCLER

SUPPLEMENT DU PBGG
Mensuel de Neuropsychologie
Pôle de Neurologie-Psychiatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin
Vol.1  n°20 - Juin 2007
REUNION BIBLIOGRAPHIQUE - PAVILLON ELISEE CHATIN

Pour  l'envoi de vos références et résumés : Chrystèle MOSCA
CMosca@chu-grenoble.fr (Tél. 04 76 76 75 75 poste 63420) et
Laetitia SCAVONE LScavone@chu-grenoble.fr

Malgré l'avancé des techniques en neuropathologie confirmant la présence de corps de Lewy, la distinction entre une maladie d'Alzheimer (MA), une démence à corps de Lewy (DCL) ou une maladie d'Alzheimer avec corps de Lewy (MA/DCL) reste difficile. Cette étude a donc pour objectif de comparer le profil neuropsychologique de patients présentant chacune de ces pathologies afin d'affiner le diagnostic différentiel.

135 sujets ont participé à cette étude et ont été catégorisés en 3 groupes diagnostiques différents. Ces groupes diagnostiques sont établis à partir de méthodes neuropathologiques et des critères NINCDS et DSM-IIIR. La présence de corps de Lewy est déterminée en utilisant l'immunohistochimie de l'alpha-synucléine. Le 1er groupe est constitué de 48 patients avec une MA dont l'âge moyen est de 77.47 +/- 7.34 et le MMSE de 20.60 +/- 3.87., le 2nd de 65 patients avec une DCL dont l'âge moyen est de 76.45 +/- 5.34 et le MMSE de 20.73 +/- 3.81 et le 3ème groupe de 22 patients avec une MA/DCL dont l'âge moyen est de 74.77 +/- 6.59 et le MMSE de 20.68 +/- 3.72.

Les résultats montrent que les patients avec une MA seule ou avec une MA/DCL présentent des performances plus altérées que ceux avec une DCL sur des tâches de mémoire (Fuld Object Memory Delayed recall) et de dénomination (CERAD Naming). En revanche, les patients avec une DCL sont plus déficitaires que ceux avec une MA ou une MA/DCL sur des tests évaluant le fonctionnement exécutif (TMTB) et l'attention (empan digital de la WAIS-R). Par ailleurs, les patients avec une MA/DCL présentent un déclin cognitif (évalué par le nombre de points perdus par an aux scores du MMSE et du DRS) plus rapide qui serait en partie expliquée par la présence de deux maladies concomitantes. En revanche, les patients DCL ont un déclin beaucoup plus lent à travers le temps.

En conclusion, cette étude a l'avantage d'évaluer le profil neuropsychologique de patients dont le diagnostic a été confirmé par une autopsie. Elle permet de certifier l'existence de différences neuropsychologiques entre les sous-types de démence au moment du diagnostic qui ne sont pas en lien avec des différences démographiques (âge et éducation) ou de sévérité de la démence puisque les scores au MMSE et CDR n'étaient pas significativement différents entre les groupes. Néanmoins, aucune différence concernant le profil neuropsychologique des patients avec MA et avec MA/DCL n'est retrouvée à partir des tests utilisés. (Commentaires Laetitia SCAVONE)

L'intérêt de compléter le traitement médicamenteux au cours de la maladie d'Alzheimer par une prise en charge non médicamenteuse est de plus en plus mis en avant. Cependant, une grande variété de « méthodes » est utilisée et il reste  difficile de déterminer l'efficacité de ce type de prise en charge notamment avec un grand groupe de patients. Les auteurs choisissent içi de comparer deux types d'intervention dans un groupe de 24 personnes avec démence de différents types (dont 20 de maladie d' Alzheimer) avec un MMS=20.8 +/-2.5 et dans un groupe de 30 personnes ayant un déficit cognitif modéré ou MCI (selon les critères de Petersen et al. 1997) avec en moyenne un MMS=27.5 +/-1.4. Chaque groupe est ensuite comparé à un goupe contrôle : 7MCI et 5 patients ayant une maladie d'Alzheimer .

La première prise en charge est cognitive et se compose à la fois d'exercices sur ordinateur (computerized cognitive training), de « thérapie occupationnelle » visant à stimuler les patients via des exercices qui reproduisent les bases des activités de la vie quotidienne et de « thérapie comportementale »  via des conversations afin d'améliorer l'humeur.

La seconde est motrice,  avec en plus les thérapies occupationnelle et comportementale nommées précédemment. Elle est proposée aux groupes contrôles. Les séances durent au total 45 minutes 4 jours par semaine pendant trois semaines. Un bilan neuropsychologique (comprenant les tests suivants : MMS, rappel du Rivermead Beahvioral test, empan endroit et envers, fluences, test de l'horloge, rappel de la figure de Rey) ainsi que les IADL, ADL, la GDS, un inventaire de traits d'anxiété,  un test de performances physiques, la NPI  sont proposés avant et après la prise en charge.

Après la prise en charge cognitive, les MCI ont de meilleurs scores à la figure de Rey (copie et rappel) et au test de performances physiques. De plus, les symptômes de dépression et d'anxiété ont diminué.

Le goupe de patients ayant une démence montre une amélioration du MMS et une réduction significative de l'anxiété et de la dépression.

Après la prise en charge aspécifique (motrice), les MCI ne voient pas leurs performances s'améliorer. Dans le groupe de patients ayant une démence, seul  le score des fluences sémantiques est meilleur.

Les auteurs concluent que la  prise en charge non médicamenteuse susceptible d'améliorer des aspects cognitifs et thymiques est une prise en charge de type cognitif incluant un programme informatique d'exercices.

Ce constat est intéressant, on peut néanmoins regretter que les auteurs n'aient pas pris un groupe de « déments » homogène et plus généralement, que les études sur le sujet ne s'orientent pas davantage vers  des méthodes plus écologiques utilisant des techniques neuropsychologiques qui ont fait leurs preuves (vanishing cue, spaced retrieval..) et qui pourraient davantage aider les patients dans leur quotidien sur des apsects concrets (mémoire prospective...). Cela nécessiterait des prises en charge individuelles et méthodologiquement celà entraine de nombreuses difficultés cependant cela paraît plus proche de la réalité des demandes des patients surtout  dans les stades débutants (Commentaires, Chrystèle MOSCA).