PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
13^ème année 
n° 24 - 16 juillet 2007

Fédération de Gériatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin

Echelles de qualité de vie. Le grand quiproquo. Les échelles de qualité de vie ont été conçues par des économistes pour des économistes afin d'évaluer financièrement les soins et le système de santé utilisé par les malades chroniques. L'échelle de ROSSER, naguère étudiée en Grande-Bretagne pour savoir jusqu'où le NHS pouvait payer l'hémodialyse et définissant la qualité de vie à différents niveaux, dont l'un pire que la mort, en fut le meilleur exemple. Les médecins ont donc du mal à cadrer correctement cette approche, et c'est bien normal. Ces difficultés apparaissent dans l'excellent article de BROUSSE & al dans la Revue de Médecine Interne. [AF]

Articles

* La Revue du praticien 2007 ; 57 : 1281-1286
Pharmacogénétique des anticoagulants oraux, Marie-Anne Loriot et Philippe Beaune
Les AVK sont la première cause d'accidents iatrogénétiques en France du fait du risque hémorragique. La pratique clinique quotidienne montre une grande variabilité individuelle dans la réponse aux AVK, expliquée depuis longtemps par les données démographiques (âge, sexe, IMC), les apports alimentaires en vitamine K, les pathologies intercurrentes aiguës et les médicaments co-prescrits. Récemment, des facteurs génétiques ont été identifiés grâce à l'essor de la pharmacogénétique, discipline à l'interface de la pharmacie et de la génétique, ayant pour but l'étude des mécanismes d'origine génétique intervenant dans les variabilités interindividuelles de la réponse aux médicaments, avec pour but l'amélioration de la prise en charge thérapeutique des patients.
Le cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) est l'enzyme majoritaire responsable de l'élimination des AVK; la sous-unité 1 du complexe vitamine K époxyde réductase (VOKCR1), enzyme clé du cycle de la vitamine K, constitue la cible pharmacologique des AVK. Des mutations rares dans le gène VKORC1 expliquent des cas de résistance aux AVK; des polymorphismes génétiques fréquents du CYP2C9 et de VOKCR1 sont associés à un risque plus élevé de surdosage et à une diminution des doses à l'équilibre.
En conclusion, le génotypage des malades avant la mise en route d'un traitement, en aidant à la définition des doses à utiliser, participera probablement à la prévention du risque hémorragique lié aux AVK dans les années à venir. (Commentaires Sylvie MAZIERE, interne)

* Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2007, Vol. 62A, No. 6, 664-672
Design-Related Bias in Hospital Fall Risk Screening Tool Predictive Accuracy Evaluations: Systematic Review and Meta-Analysis. Terry P. Haines,1 Keith Hill,2 Willeke Walsh,3 and Richard Osborne
Méta-analyse qui analyse et classer les différentes publications sur l'utilisation d'échelles de risque de chutes adaptées au patient hospitalisé, avec pour hypothèse que le biais du design de l'étude risque de fournir des résultats trop optimistes. La revue de la littérature a été conduite de janvier 2006 à août 2006 dans des bases de données type Pubmed, EMBASE.... Etaient retenues des publications faisant la description de l'échelle du risque de chute et englobant une analyse statistique fiable. Puis les publications étaient examinées par un puis deux lecteurs en aveugle qui faisait appel à un troisième en cas de discordance. Seules les échelles comprenant un calcul du risque de chutes étaient retenues. Afin de pouvoir comparer toutes ces publications, a été calculé un Youden Index tenant compte des sensibilité et spécificité. Les publications ont été classées en 4 groupes: rétrospectives soit avec auto-validation ou validation interne (plus intéressante) ou prospectives avec validation temporelle ou externe (plus intéressante). Sur 137 publications, seules 36 ont été retenues avec 52 évaluations (20 rétrospectives, 11 en prospectif et temporelle et 21 en prospectif et externe. Dans cette première analyse on retrouve les échelles STRATIFY, Funtional Reach, FRASE, Morse Falls Scale, notamment pour ce qui est du prospectif externe. Dans un 2eme temps ont été poolées et comparées ces échelles issues du groupe prospectif externe car les études rétrospectives optimiseraient les résultats. Dans cette deuxième partie il ressort que la Schmid et la Downton
(utilisées notamment en urgence et secteur aigu comprenant un facteur médicamenteux que ne comprend pas la Stratify, ainsi que l'état cognitif plus que le comportement) ont une fiabilité plus grande que la STRATIFY et la MFS et le jugement clinique. Il semble que l'utilisation d'échelles du risque de chute en secteur d'hospitalisation ne démontre pas encore une fiabilité certaine. Mais elle permet certainement aux équipes de soin de repérer ensemble les facteurs de chute. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

* La Revue de Médecine Interne 2007;28:441-2.
Réflexion sur la qualité de vie, C. Brousse (Suresnes)
* La Revue de Médecine Interne 2007; 28 :458-62.
La qualité de vie et ses mesures, C. Brousse, B. Boisaubert (Suresnes)
Bonne mise-au-point sur le concept de qualité de vie, utile à tous ceux qui souhaitent approfondir la question. (Commentaires Alain FRANCO)

Infos publications E Halvick

* Revue de Gériatrie juin 2007 ;32(6). Dossier sur les troubles du comportement.
- Que sont les troubles du comportement pour le gériatre ? Matthieu DEBRAY. Pp. 449-52.
- Que sont les troubles du comportement pour le neurologue ? Bases neurophysiopathologiques. Olivier MOREAUD. Pp. 453-56.
- Que sont les troubles du comportement pour le psychiatre ? Dans les coulisses de la scène comportementale. Jean-Claude BLOND. Pp. 457-60.

* La Lettre de l'Observatoire. Fondation Médéric Alzheimer.
En ligne http://www.alzheimer-fr.org/observatoire
- N° 3, 1ère partie, juin 2007 : Les unités spécifiques Alzheimer au sein des établissements d'hébergement collectif.
- N° 2, mars 2007 : La place et le soutien réservés aux familles dans les établissements d'hébergement collectif.
- N° 1, décembre 2006 : La santé des aidants familiaux.

Infos Congrès E Halvick

* 10 novembre 2007, Colloque National PréVenChute, Laval, Ecole d'Infirmières. Organisé par l'association Pégase-Mayenne (Unité de Recherche Appliquée en Biomécanique). Centre Hospitalier, 33 rue du Haut-Rocher, 53015 LAVAL Cedex. Tél : 02 43 66 50 48 / 06 79 64 91 27 -  Fax : 02 43 66 55 36 -  Mail : pegase.homme@wanadoo.fr. Nombre de places limité.

* 6-7 décembre 2007, RICAI 2007, 27ème année, Paris, Palais des Congrès, Porte Maillot. Programme préliminaire et infos sur le site www.ricai.org. Date limite de soumission des résumés : 31 août 2007.

Visio

Grenoble - Voiron (absent)
Catherine BIOTEAU, Céline BORGNA (stagiaire), Alain FRANCO, Gaétan GAVAZZI, Hélène GSTALDER, Elisabeth HALVICK, Sylvie MAZIERE, Claire MILLET, Muriel MONANGE, Claudine MONTANI, Lydie NICOLAS, Kamel OUZAID, Frédéric PASQUIER, Marie-Charlotte TANCHOUX, Nadège VOLCLER, Nabil ZERHOUNI.

Insight in frontotemporal dementia : conceptual analysis and empirical evaluation of the consensus criterion « loss of insight » in frontotemporal dementia. Kathinka Evers, Lena Kilander, Maria Lindau.

Les Lund et Manchester Groupes 1998 ; Neary et al. 1998  proposent comme un des critères principaux dans la définition de la démence de type fronto-temporale(DFT) le « loss of insight » ou « altération de la conscience». Cependant, ce terme difficile à traduire en français,  est aussi ambigu et complexe. Les auteurs ont donc cherché à le préciser et à l'opérationnaliser en distinguant trois niveaux de conscience : 1/ l'état de conscience (émotionnelle ou cognitive)  de son propre état (ne pas avoir conscience d'avoir un problème, ne pas pouvoir décrire de symptôme) 2/ la conscience de la maladie (la personne est consciente d'avoir un problème et peut l'interpréter comme un signe de maladie) 3/ la conscience médicale (la personne est consciente que ses problèmes sont dus à une maladie précise). Ainsi selon ces trois niveaux la personne peut ou non considérer que la situation qu'elle vit est problématique. Ils étudient ces niveaux auprès de huit patients pour qui le diagnostic de DFT a été porté afin de montrer que la présence d' « insight »  n'est pas incompatible avec une DFT et que « insight » et performances neuropsychologiques sont indépendantes.

L'analyse des différences entre les prédictions et les résultats réels à ce test révèle des profils variés : un patient ne peut faire de prédiction ; un ne peut réaliser le test ; un sous estime ses scores ; 3 les sur-estiment. L'évaluation neuropsychologique montre elle aussi des résultats disparates entre les patients. Il existe une corrélation entre des  scores élevés aux épreuves intellectuelles et la conscience médicale. Ainsi certains patients (3 sur 8) ont une conscience médicale  tandis que d'autres ont seulement une conscience de la maladie. D'autres ont simplement conscience d'avoir quelques problèmes (cognitifs et/ou émotionnels). Le Wisconsin est pour sa part l'épreuve qui corrèle le plus avec la conscience de ses capacités cognitives et de sa personnalité.
En somme, les patients semblent avoir un degré de conscience plus ou moins net de leur état selon le niveau de leur maladie. Ces conclusions ont également été faites lors d'études sur l'anosognosie dans la maladie de type Alzheimer (MA)  ce qui amène les auteurs à souligner que l'altération de la conscience des troubles n'est pas un critère central  permettant le diagnostic  différentiel entre DFT et MA (même s'il doit être pris en compte pour le diagnostic). De plus, le tableau neuropsychologique et la conscience des troubles sont indépendants et la conscience des troubles n'est pas homogène.
Les auteurs font remarquer le nombre restreint de patients pour l'analyse statistique. Cependant, l'intérêt ici est d'avoir décrit l'existence de différentes formes de DFT et d'avoir distingué différents niveaux de conscience pour mieux les repérer dans la pratique. Cet article rend d'ailleurs  bien  compte de la variété des profils  que nous rencontrons ; certains patients DFT ayant conscience d'être malade et en souffrant. Il donne également des pistes pour mieux explorer les capacités de compréhension et de conscience qu'ont les patients de leur état (Commentaires, Chrystèle MOSCA).