L'été
bat son plein. Merci à ceux qui veillent. Il en faut, comme nous
le rappelle brutalement au pied de LA DESCENTE de Laffrey ce dramatique
accident de car, inscrit hier dans une longue série, et aux airs
de déjà vu dans notre culture du CHU de Grenoble. Si
ça pouvait être le dernier... [AF]
Articles
*
J Am Geriatr Soc 55:518-525, 2007.
Influence of
Comorbid Conditions on Long-Term Mortality After Pneumonia in Older
People, Yende & al.
Etude réalisée à partir de la cohorte Health ABC
(>3000 sujets de 70-79 ans, fonctionnellement indépendants);
résultats d'un suivi longitudinal de 5 ans dont l'objectif a
été d'étudier la mortalité
consécutive à une hospitalisation pour pneumonie.
Comparativement à la population jamais hospitalisée, les
patients hospitalisés pour pneumonie avaient plus de
comorbidités (IC, IRC, diabete, déficit cognitif,
tabagisme, statut fonctionnel moins bon et VEMS diminuée).
Surmortalité à 5.2 ans (>38% versus 4.6% chez les
jamais hospitalisés ; adj OR 7.8 CI=4.2-14-4) .
La mortalité à 1 et 5 ans était respectivement 3.5
et 5.6 fois supérieure aux autres patients hospitalisés
toute causes confondues et indépendamment des autres
comorbidités. Cependant la mortalité après une
hospitalisation pour cancer est supérieure. Apres avoir
éliminé les patients réhospitalisés ils ne
retrouvent pas d'association PAC et surmortalité après un
an (adj OR 2.1 CI 0.7-6.1).Cette association est par contre
conservée pour les cancers, fractures et AVC.
Quelles limites de l'étude ? Il s'agit d'une étude post
hoc et il manque certains facteurs confondant de l (statut
nutritionnel, statut fonctionnel évalué mais avec
un score plus rarement utilisé). Elle ne concerne que la
population âgée sans atteinte fonctionnelle. Les
patients ayant des comorbidités au stade sévère
étant exclus de l'étude ; on ne sait pas si sont exclus
des individus ayant une pathologie devenant sévère sur
les 5 ans de suivi. Enfin, les auteurs ne donnent pas de données
sur l'évolution fonctionnelle de sujets.
Au total cependant une étude intéressante mettant en
exergue l'importance de l'évènement pneumonie
communautaire dans l'histoire d'un individu âgé. La
pneumonie est-elle un marqueur indirect de fragilité ou
induit-elle une fragilité secondaire ? Affaire à suivre. (Commentaires Gaëtan GAVAZZI)
* Lancet Neurol
2007;6:734-46. Published Online July 9, 2007
DOI:10.1016/S1474-4422(07)70178-3
Research criteria
for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA
criteria. Bruno Dubois*, Howard H Feldman*, Claudia Jacova, Steven T
DeKosky, Pascale Barberger-Gateau, Jeff rey Cummings, André
Delacourte, Douglas Galasko, Serge Gauthier, Gregory Jicha, Kenichi
Meguro, John O'Brien, Florence Pasquier, Philippe Robert, Martin
Rossor, Steven Salloway, Yaakov Stern, Pieter J Visser, Philip Scheltens
Article publié en ligne le 9 juillet
2007 et qui a déjà donné lieu à de nombreux
commentaires. Un groupe d'expert sollicité par les Prs Dubois
et Scheltens, met en avant l'insuffisance des critères
diagnostics actuels de la maladie d'Alzheimer notamment pour
réaliser un diagnostic précoce au stade
pré-démentiel de la maladie.
Ils proposent, arguments à l'appui, de nouveaux critères
diagnostiques de maladie d'Alzheimer basés sur :
1/ des
critères de base :
-Déficit initial, précoce de la mémoire
épisodique incluant :
*une altération progressive de la mémoire
rapportée par le patient ou ses proches depuis plus de 6 mois
*trouble objectif de la mémoire épisodique sur des tests
de rappels indicés (le test de grober et Buschke est cité)
*le déficit de mémoire épisodique peut-être
isolé ou associé à d'autres altérations
cognitives au début de la maladie ou au cours de son
évolution
2/ des
arguments « positifs » :
*présence d'une atrophie du lobe temporal : perte de volume
hippocampique, cortex enthorhinal, amygdale : IRM avec mesure
volumétrique qualitative ou quantitative
*Anomalie des marqueurs du LCR :
concentration abaissée de amyloid B1-42 ; augmentation de la
protéine tau ou de la protéine tau phosphorylée ou
combinaison des 3 anomalies
*profil spécifique en neuroimagerie par PET
*Mutation autosomique dominante (alzheimer ) dans la famille
immédiate
3/ des
critères d'exclusion :
*Anamnèse :
Début brutal, survenue précoce de troubles de
l'équilibre d'épilepsie de modifications comportementales.
*Anomalies cliniques : signes neurologiques focaux, déficit
neuro-sensoriel , déficit champ visuel, sd parkinsonien
*présence d'une autre pathologie assez sévère pour
expliquer les troubles : démence non alzheimer,
dépression majeure, maladie cérébrovasculaire,
anomalies métaboliques ou toxiques, IRM (FLAIR, T2) compatible
avec une atteinte infectieuse ou vasculaire (lobes temporaux)
4/des
critères d'Alzheimer confirmé
*association des critères cliniques et histopathologique
(autopsy ou biopsie cérébrale)
* ou bien clinique + preuve génétique (mutation
chromosome 1,14 ou 21)
Le concept de troubles cognitifs légers (MCI) est par ailleurs
critiqué car il ne prédit pas bien l'évolution
vers la maladie d'Alzheimer.
Bien que le titre de l'article parle du diagnostic de la maladie
d'Alzheimer, cette démarche vise bien à définir la
maladie au stade prédémentiel. L'objectif semble
clairement de cibler des patients (non malades ?) pour des essais
thérapeutiques en amont de la maladie
déclarée. Cette démarche de recherche
thérapeutique est l'inverse de la démarche suivie en
cancérologie : où les nouveaux produits de
chimiothérapie sont « testés » chez les
patients aux stades très avancés, métastatiques de
la maladie après les traitements plus conventionnels. En cas
d'efficacité, on les utilise de façon plus en plus
précoce dans la maladie jusqu'à les inclure dans des
traitements adjuvants. L'alzheimerologie prend le pari d'agir en amont,
avant la maladie, et semble juger impossible la régression ou la
stabilisation des troubles lorsque la maladie est
déclarée. Outre l'attente impatiente d'une validation de
ces critères diagnostiques, beaucoup de questions
éthiques se font déjà jour. (Commentaires Matthieu DEBRAY)
* BMJ 2007 ; 334 :
1322
Should doctors go to
patients' funerals ? Bruce ARROLL (Auckland, New Zealand)
Cette question n'est pas anodine. Nous n'avons pas beaucoup de temps
pour pouvoir aller aux obsèques des patients que nous avons
suivi. Mais en théorie est-ce fondé, moral,
éthique ? L'auteur, dans une vision se félicite d'aller
aux obsèques des patients qu'il a suivi. La famille en est
gratifiée, et cela peut applanir d'éventuelles
difficultés psychologiques tant de la part de la famille que de
celle de l'équipe de soins. Pourtant aux Pays Bas, qui en la
matière a eu pas mal d'avance il a été
demandé aux soignants de ne pas aller aux obsèques des
patients au motif que cela pouvait contribuer à
déposséder la famille de « son » deuil. Tout
cdela mériterait bien un débat éthique... Merci
aux « Espaces Ethiques » de s'en saisir...(Commentaires Alain FRANCO)
Visio
Grenoble - Annecy
Catherine BIOTEAU, Matthieu DEBRAY (Annecy), Gaétan GAVAZZI,
Elisabeth HALVICK, Claudine MONTANI, Françoise PICOT (Annecy),
Interne d'Annecy.
