PETIT BULLETIN du Gériatre et du Gérontologue
13^ème année 
n° 26 - 20 août 2007

Fédération de Gériatrie du CHU de Grenoble
CMRR Grenoble Arc Alpin

L'été avance et le moins que l'on puisse dire c'est que jusqu'à présent nous avons évité la canicule...
En lecteur assidu Matthieu DEBRAY nous confie son commentaire très intéressant et parfois « osé » suite au fameux article récent du Lancet Neuro. Enfin l'excellent commentaire de la revue de Charazac ne laissera pas indifférents les alzheimerologues... [AF]

Articles

* La Revue de Gériatrie 2007 ; 32/6 : 431-437
Mise en place d'une consultation de l'aptitude physique du senior au Pôle de Gériatrie du CHRU de Strasbourg, T Vogel, PH Bréchat
Cet article présente la consultation de l'aptitude physique du senior mise en place à Strasbourg: le recrutement initial a lieu via les adhérents d'une mutuelle (MGEN, MSA, REUNICA); elle concerne les seniors de 60ans et plus sans contre-indication à la réalisation d'un programme de reconditionnement physique. La première étape permet une évaluation gériatrique standardisée et un test d'effort maximal ainsi qu'un test d'endurance à charge alternée. Une échocardiographie y est associée systématiquement, ce qui peut être discuté. Ce bilan permet de déterminer les paramètres physiologiques de la personne à réentrainer. Ensuite est réalisé un programme d'entraînement personnalisé. Puis dans un troisième temps, est proposé un relais par un réseau associatif pour maintenir le gain obtenu. Les résultats obtenus sur les 11 premiers patients analysés sont positifs avec gain de consommation maximale aérobie des seuils ventilatoires. Nous attendons la suite des résultats avec interêt. Un des questionnements est la valeur peu élevée de la lactatémie en fin d'effort qui peut poser la question d'un métabolisme différent chez le senior? L'idée de consultation de prévention en gériatrie est séduisante avec la mise en place là comme ailleurs d'un relais par des partenaires pouvant éventuellement créer un biais de recrutement en cas de considérations épidémiologiques ? Mais globalement très bon travail. (Commentaires Catherine BIOTEAU)

* J Am Geriatr Soc 55:518-525, 2007
Influence of Comorbid Conditions on Long-Term Mortality After Pneumonia in Older People, Yende & al.
Etude réalisée à partir de la cohorte Health ABC (>3000 sujets de 70-79 ans, fonctionnellement indépendants); résultats d'un suivi longitudinal de 5 ans dont l'objectif a été d'étudier la mortalité conséquente à une hospitalisation pour pneumonie
Comparativement à une population jamais hospitalisée, les patients hospitalisés pour pneumonie ont plus de comorbidités (IC, IRC, Diabète, Déficit cognitif, fumeur, Statut fonctionnel moins bon et VEMS diminuée). Surmortalité à 5.2 ans (>38% versus 4.6% chez les jamais hospitalisés ; adj OR 7.8  CI=4.2-14-4). La mortalité à 1 et 5 ans était respectivement 3.5 et 5.6 fois supérieure aux autres patients hospitalisés toute cause confondues et indépendamment des autres comorbidités. Cependant la mortalité après une hospitalisation pour cancer est supérieure. Apres avoir éliminé les patients ré-hospitalisés les auteurs ne retrouvent pas d'association PAC et surmortalité après un an (adj OR 2.1 CI 0.7-6.1). Cette association est par contre conservée pour les cancers, fractures et AVC. L'étude a des limites. Il s'agit d'une étude post hoc et il manque certains facteurs confondant de l (statu nutritionnel, statut fonctionnel évalué mais avec un score plus rarement utilisé); elle ne concerne que la population âgée sans atteinte fonctionnelle, les patients ayant des comorbidités au stade sévère étant exclus de l'étude, et on ne sait pas si sont exclus des individus ayant une pathologie devenant sévère au cours des 5 ans de suivi. Enfin, les auteurs ne donnent pas de données sur l'évolution fonctionnelle des sujets.
Au total cependant, une étude intéressante mettant en exergue l'importance de l'évènement pneumonie communautaire dans l'histoire d'un malade âgé. S'agit-il d'un marqueur indirect de fragilité ou la pneumonie induit-elle une fragilité secondaire ? Affaire à suivre. (Commentaire Gaëtan GAVAZZI)

* Lancet Neurol 2007;6:734-46. Published Online July 9, 2007 DOI:10.1016/S1474-4422(07)70178-3
Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Bruno Dubois*, Howard H Feldman*, Claudia Jacova, Steven T DeKosky, Pascale Barberger-Gateau, Jeff rey Cummings, André Delacourte, Douglas Galasko, Serge Gauthier, Gregory Jicha, Kenichi Meguro, John O'Brien, Florence Pasquier, Philippe Robert, Martin Rossor, Steven Salloway, Yaakov Stern, Pieter J Visser, Philip Scheltens
Article publié en ligne le 9 juillet 2007 et qui a déjà donné lieu à de nombreux commentaires. Un groupe d'expert sollicité par les Prs Dubois et  Scheltens, met en avant l'insuffisance des critères diagnostics actuels de la maladie d'Alzheimer notamment pour réaliser un diagnostic précoce au stade pré-démentiel de la maladie. Ils proposent, arguments à l'appui, de nouveaux critères diagnostiques de maladie d'Alzheimer basés sur :
1/ des critères de base :
-Déficit initial, précoce de la mémoire épisodique incluant :
*Altération progressive de la mémoire rapportée par le patient ou ses proches depuis plus de 6 mois
*Trouble objectif de la mémoire épisodique sur des tests de rappels indicés (le test de Grober et Buschke est cité)
*Déficit de mémoire épisodique peut-être isolé ou associé à d'autres altérations cognitives au début de la maladie ou au cours de son évolution
2/ des arguments « positifs » :
*Présence d'une atrophie du lobe temporal : perte de volume hippocampique, cortex enthorhinal, amygdale : IRM avec mesure volumétrique qualitative ou quantitative
*Anomalie des marqueurs du LCR : concentration abaissée de amyloid Bêta-42 ; augmentation de la protéine tau ou de la protéine tau phosphorylée ou combinaison des 3 anomalies
*Profil spécifique en neuroimagerie par PET
*Mutation autosomale dominante (Alzheimer ) dans la famille immédiate
3/ des critères d'exclusion :
*Anamnèse : début brutal, survenue précoce de troubles de l'équilibre d'épilepsie de modifications comportementales.
*Anomalies cliniques : signes neurologiques focaux, déficit neuro-sensoriel , déficit champ visuel, sd parkinsonien
*présence d'une autre pathologie assez sévère pour expliquer les troubles : démence non alzheimer, dépression majeure, maladie cérébrovasculaire, anomalies métaboliques ou toxiques, IRM (FLAIR, T2) compatible avec une atteinte infectieuse ou vasculaire  (lobes temporaux)
4/des critères d'Alzheimer confirmé
*association des critères cliniques et histopathologiques (autopsie ou biopsie cérébrale)
* ou bien clinique + preuve génétique (mutation chromosome 1,14 ou 21)

Le concept de troubles cognitifs légers (MCI) est par ailleurs critiqué car il ne prédit pas bien l'évolution vers la maladie d'Alzheimer.

Bien que le titre de l'article parle du diagnostic de la maladie d'Alzheimer, cette démarche vise bien à définir la maladie au stade prédémentiel. L'objectif semble clairement cibler des patients (non malades ?) en vue d' essais thérapeutiques en amont de la maladie déclarée. Cette démarche de recherche thérapeutique est l'inverse de la démarche suivie en cancérologie où les nouveaux produits de chimiothérapie sont « testés » chez les patients aux stades très avancés, métastatiques de la maladie après les traitements plus conventionnels. En cas d'efficacité, on les utilise de façon de plus en plus précoce dans la maladie jusqu'à les inclure dans des traitements adjuvants. L'alzheimerologie prend le pari d'agir en amont, avant la maladie, et semble juger impossible la régression ou la stabilisation des troubles lorsque la maladie est déclarée. Outre l'attente impatiente d'une validation de ces critères diagnostiques, beaucoup de questions éthiques se font déjà jour. (Commentaires Matthieu DEBRAY , Annecy 23/07/2007)

Livre

* Grenoble Carrefour des sciences et de l'industrie, Michel SOUTIF, Le Dauphiné ed., Grenoble, 2005, 51 pp. 6,00 EUR

Voila deux ans qu'il m'avait échappé. Un petit opuscule dont la lecture est passionnante et qui résume très bien l'émergence de l'activité scientifique à Grenoble. Il faut dire que l'auteur est éminent. Michel SOUTIF, ancien prof de physique de l'Université Joseph Fourier, a présidé cette Université qui comprend parmi ses 14 facultés, la physique et la médecine. Sa vision stratégique a permis à notre région d'établir avec la Chine moderne des relations scientifiques de premier plan, et nul n'était mieux placé que lui pour sélectionner les quelques grandes figures historiques, politiques, administratives, académiques et industrielles, qui ont créé le pôle scientifique grenoblois de Barnave à Benabid. Cette aventure se lit comme une belle histoire. Il y manque peut-être pour la médecine la création de l'Université en 1339, et l'émergence européenne à Grenoble de la gérontologie médico-sociale dans les années 1960 avec Michel PHILIBERT et Robert HUGONOT. Dans la prochaine édition, peut-être... A lire, à posséder, et à donner en cadeau. (Commentaire Alain FRANCO)

Réaction

Objet: Re: un pbgg d'été avant la pause
Merci de votre PBGG que je lis chaque semaine avec grand intérêt. A propos du dernier article commenté (présence du médecin aux funérailles de son patient), je voudrais vous faire part de mes réflexions. Je ne participe pas aux obsèques des patients, mais par contre j'envoie toujours un petit mot à la famille au nom de toute l'équipe. Ce petit geste est toujours très apprécié par les familles et je trouve que c'est un dernier témoignage pour clore notre prise en charge.
Très sincèrement.
Martine Iehl Robert

Infos cours, stages E Halvick

* 4 et 5 septembre 2007, Stage « Analyse des pratiques de l'animation en gériatrie », Paris, 9H30-17H00. Stage proposé par l'ANFG (Association Nationale de Formation en Gérontologie). Destiné aux responsables Animation dans les Institutions de gériatrie. 813 EUR. Contact : Jacques HEURTIER. Inscriptions par mail : anfg@wanadoo.fr

* 3 et 4 octobre 2007, Cours Intensif de Médecine Gériatrique, Toulouse, Hôtel Dieu Saint-Jacques, organisé sous l'égide du Pôle Gérontologique des Hôpitaux de Toulouse et du Gérontopôle (Toulouse Midi Pyrénées). Réunit les acteurs de la filière gériatrique. Informations et inscriptions auprès de LSP : Tél : 05 61 18 18 - Fax : 05 61 57 04 08 - Mail : inscriptions@celsius-exhibition.com

Cherche E Halvick

* Le CHU de Brest recherche un Chef de clinique pour son Unité de court séjour gériatrique à compter du 1er novembre 2007 pour une période de 18 mois. Ce poste pourrait également être occupé par un résidant de Médecine générale. Contact : catherine.guiavarch@chu-brest.fr

* Le Pôle Gérontologique de la Croix Rouge Française recrute pour son site de Lyon (Hôpital des Charmettes) et son site de St Cyr au Mt d'Or (Centre de Gérontologie de la chaux), 1 ETP (1/2 MCO, 1/2 temps SSR) et 1/2 SSR.
Contact : Dr DEPASSIO Jean-Jacques. Tél : 04 72 20 74 20 - Mail : jeanjacques.depassio@wanadoo.fr

* Le Centre Hospitalier d'Albertville-Moûtiers (CHAM de Savoie-Tarentaise) recherche, pour le 4ème trimestre 2007 :
1) Un assistant à temps plein pour les services de gériatrie, formé, en formation ou souhaitant se former à la gériatrie. Ce poste est valorisé par une prime d'engagement hospitalier exclusif, une prime multisite et peut évoluer à la fin du contrat vers un poste de Praticien hospitalier au sein de la filière gériatrique.
2) Un médecin titulaire de la capacité en gériatrie ou gériatre à temps partiel, pour son service de SSR gériatrique.
3) Un médecin MPR à temps partiel, pour son service de SSR gériatrique.
4) Un médecin titulaire de la capacité en gériatrie ou gériatre ou en formation à temps partiel pour son Unité Mobile Gériatrique.
5) Un médecin titulaire de la capacité en gériatrie ou en formation, coordonnateur d'EHPAD (poste mutualisé sur plusieurs établissements).
Les postes de médecins sont tous des postes hospitaliers, donc médecin ayant passé le concours ou s'engageant à le passer dans l'année qui suit.
Contact : Dr Dominique MERTUK, gériatre et chef du pôle : 04 79 09 60 81 / 83 ou 06 22 42 29 26, Centre Hospitalier d'Albertville-Moûtiers, site de 73600 Moûtiers.

Visio

Grenoble

Catherine BIOTEAU, Alain FRANCO, Elisabeth HALVICK, Sylvie MAZIERE, Claudine MONTANI, Kamel OUZAID.

Réflexions sur l'évaluation des psychothérapies dans la maladie d'Alzheimer, Pierre CHARAZAC.

Le traitement pharmacologique fait généralement référence en matière d'évaluation. Les prises en charge non médicamenteuses de la MA n'ont pas fait preuve d'efficacité, mais le rapport de l'Anaes (mai 2003) retient tout de même des objectifs thérapeutiques (améliorer les fonctions cognitives, l'humeur, les troubles du comportement; réduire le stress lié à la maladie; préserver l'autonomie fonctionnelle; préserver les liens et les échanges sociaux; maintenir et améliorer la qualité de vie; retarder le passage en institution; aider, soulager et préserver la santé mentale et physique des aidants). Le rapport met en avant des thérapies utilisant la stimulation cognitive, comportementale, sensorielle ou motrice, qu'en est-il des thérapies d'orientation psychodynamique ? Quelles sont les difficultés spécifiques à leur évaluation ? et comment l'améliorer ?

Des difficultés tenant au patient : la notion de sujet peut poser problème dans l'évaluation. Le psychothérapeute n'a pas pour objectif d'évaluer des troubles mais plutôt de considérer la manière dont le patient les vit et les pense. Aussi la notion de conscience de la maladie constitue une équivoque entre la perception des troubles (type et intensité du trouble) et la conscience proprement dite de la maladie (ce qui en découle dans le rapport avec soi et l'entourage).

Des difficultés tenant au psychothérapeute : le risque d'évaluer le psychothérapeute plutôt que la méthode, dans la mesure où la psychothérapie de patient MA requiert une formation et une tolérance spécifiques. Le thérapeute est plus attentif à son contre-transfert qu'à la méthode utilisée puisqu'il doit s'adapter à la situation et à l'évolution de la maladie. L'efficacité d'une prise en charge psychothérapique dépend aussi des interactions avec l'aidant, difficiles à évaluer.

Les problèmes tenant à la psychothérapie : les psychothérapies se sont construites pour répondre aux difficultés spécifiques d'une pathologie et aucune n'est directement adaptée à la MA. Ici la psychothérapie ne vise pas forcement à un changement qui perdure, l'objectif est d'atteindre un état de stabilité et de le maintenir sans cesse dans un équilibre. Ce qui n'est pas le cas dans un contexte de crise et d'hospitalisation dans lequel le psychothérapeute loin de stimuler le patient, doit souvent l'apaiser. Lorsque le registre verbal laisse la place à celui de l'affect, on ne peut plus baser l'évaluation sur les symptômes et sur la perception qu'en a le patient, l'entourage ou le thérapeute.

Une difficulté tenant à la MA : la nature traumatique et traumatogène de la MA. Elle ébranle le patient, sa famille mais aussi le thérapeute qui doit sans cesse s'adapter à la dynamique de la maladie et être attentif à la fragilité de la relation avec le patient. Cette approche permet de savoir quand les défenses du patient ont besoin d'être mobilisées du côté de la stimulation ou du côté de l'apaisement.

Propositions pour l'évaluation du soutien psychothérapique : il conviendrait d'introduire d'autres niveaux de preuve (réduction des prescriptions de psychotropes, suppression du recours à la contention, absence de négligence ou de maltraitance, capacité d'aborder la séparation et l'entrée en établissement...) et d'adapter l'évaluation aux besoins réels du patient, de son aidant et à leur évolution tout au long de la maladie. Il faut aussi dissocier la pensée et les comportements des patients, ne pas les mettre sur le même plan, et valoriser les capacités restantes de représentation (souvenirs, activité symbolisante du délire). Dans l'évaluation de l'aidant, rajouter des données cliniques, ne pas considérer uniquement ses symptômes mais aussi sa capacité à s'ajuster au malade et valoriser la créativité. Pour les psychothérapeutes, il faudrait préciser les concepts théoriques utilisés et établir un consensus sur les objectifs psychothérapiques qu'ils se donnent.

Cet article a le mérite d'aborder un sujet au coeur de l'actualité scientifique et de le traiter de manière à apporter des analyses, des critiques et des propositions. Ces réflexions mettent l'accent sur les spécificités des psychothérapies d'orientation psychodynamique et montrent la richesse et la complémentarité possible avec d'autres types de thérapie. (Commentaires Magdeleine MOLINES)

Un parallèle peut également être fait avec les prises en charge neuropsychologiques qui nécessitent aussi de s'adapter à la demande et aux caractéristiques de chaque patient (niveau, motivation...). En effet, même si le projet de prise en charge et la méthode employée sont les mêmes (par exemple la mise en place d'un agenda) nous sommes face à des limites méthodologiques par le simple fait de tenir compte des  spécificités propres de chaque patient (habitude ou pas d'avoir eu un agenda, présence d'un conjoint étayant le suivi, nombre de rubriques choisies dans l'agenda, contenu des rubriques, nombre de séances nécessaires pour chaque étape). Ainsi toute prise en charge est le résultat d'une interaction entre une procédure et un individu ce qui présente par conséquent un biais pour prouver son efficacité dans une étude de groupe.
(Commentaires Virginie RANCUREL, Laetitia SCAVONE, Chrystèle MOSCA)