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* MayoClinProc. April 2004 ;79 : 483-91 Initiation of Glucocorticoid Therapy : Before or After Temporal Artery Biopsy ? G.G. Hunder MD, B. Younge MD.

Un score pour décider de la BAT, Biopsie de l'Artère Temporale pour l'aide au diagnostic de la maladie de Horton.

Les manifestations cliniques les plus souvent rencontrées sont : céphalée récente, claudication massetérine et hyperesthésie du cuir chevelu. Spécificité 99%, Valeur prédictive positive : 90%, VPNégative : 70%.

Une formule est proposée :
Score =  -240+48(céphalée)+108(claudication massetérine)+56(hyperesthésie du cuir chevelu) +1 (VS en mm/h) +70 (ischémie nerf optique)+1(âge en années).
Si <-110, risque léger, probabilité prédictive <10 % (attendre la BAT pour débuter le traitement) ;  entre > -110 et <70, risque moyen, probabilité prédictive 10-80% et > 70 risque haute probabilité prédictive > 80 %. (débuter le traitement avant la BAT).
Quand c'est la Mayo Clinic, on prend en compte...

(Commentaire Luis Mackern Oberti)

* Polymyalgia rheumatica. G.G. Hunder, MD ; UpToDate ; Vol 9, No.2 2001 CDR ou www.uptodate.com
L'IL6 (pg/ml) vient compléter la VS pour le diagnostic de Horton.
(Commentaire Luis Mackern Oberti)

* La Revue du Praticien, 30 avril 2004(8) : 877 à 83 Trouble de l'humeur. Psychose maniaco-dépressive. C. Gay, C. Henry Reconnaître les états maniaques, hypomaniaques et dépressifs.

Il existe plusieurs formes de troubles de l'humeur :

- Le trouble bipolaire de type 1 : association d'états maniaques ou mixtes et des épisodes d'intensité variable.
- Le trouble bipolaire de type 2 : association d'états hypomaniaques et d'épisodes dépressifs caractérisés .
 - Le trouble bipolaire de type 3 : regroupe des épisodes dépressifs récurrents avec des antécédents familiaux de troubles bipolaires, de manies ou hypomanies induites par des substances pharmacologiques.
- Le trouble unipolaire : défini par l'existence de plusieurs épisodes dépressifs, en l'absence d'épisodes maniaques  ou hypomaniaques.
- Le trouble dysthymique : se caractérisant par la présence d'une humeur dépressive chronique évoluant sur une durée d'au moins 2 ans.
- Le trouble cyclothymique : se définissant comme l'existence d'une humeur fluctuante dont les critères ne correspondent pas entièrement aux définitions du syndrome dépressif ou hypomaniaque.

La prise en charge thérapeutique doit associer un traitement spécifique des états dépressifs (antidépresseurs associés à une psychothérapie voire sismothérapie), des états maniaques (thymorégulateurs plus ou moins associés à des neuroleptiques) ; à un traitement préventif de la rechute (lithium ou autres thymorégulateurs).  Ce traitement ne peut se passer d'une bonne connaissance de la pathologie par le patient et l'entourage, ainsi que d'une prise en charge psychothérapeutique. Pathologie encore trop méconnue aux dépends d'une prise en charge plus précoce et plus adaptée afin de prévenir les rechutes, la désinsertion socio-professionnelle et le risque suicidaire.

(Commentaire Lucille Braillon)

* La Revue du Praticien, 15 avril 2004(7) : 725-38  Dépressions du sujet âgé. J.-P. Clément

Pathologie la plus fréquente chez le sujet âgé, la dépression est un problème de santé publique avec une prévalence entre 1 et 2 %, 2 %  pour la dysthymie, et entre 13 et 27 % pour le syndrome sub-dépressif ou dépression mineure.

Chez le sujet âgé on retrouve la dépression caractéristique avec ralentissement psychomoteur, tristesse pathologique, anhédonie, perte de l'élan vital, mais surtout des dépressions masquées avec :

1 - La forme somatique : 2/3 des sujets dépressifs ont des plaintes somatiques (douleurs articulaires, troubles intestinaux, plaintes cardio-vasculaires...) avec absence de sentiments dépressifs et absence de tristesse.
2 - La forme hypochondriaque : mauvais fonctionnement d'organes pouvant aller jusqu'au syndrome de Cotard : conviction délirante de transformation corporelle et de négation d'organe.
3 - Forme délirante : avec idées de persécution et de préjudices. Parfois de phénomènes d'hallucinations auditifs, ou visuels. Les relations de la personne âgée s'altèrent et il n'est pas rare qu'il y ait des comportements quérulents, processuels et agressifs.
4 - Forme hostile : attitude agressive avec un sujet irritable, susceptible, querelleur, coléreux et hostile à son entourage.
5 - Forme anxieuse : accès itératifs d'angoisse inexpliquée, geint, a peur de tout, se plaint de vertige...
6 - Forme confusionnelle : avec prédominance de la désorientation et trouble de l'attention mais sans réelle obnubilation.
7 - Forme cognitive : dépression pseudo-démentielle.
8 - Forme conative : forme atypique centrée sur la démotivation entraînant un désengagement affectif et relationnel, une inutilité d'être un renoncement. Fréquent en institution.
9 - Dépression secondaire : bien y penser quand il y a une résistance au traitement. De mieux en mieux individualisée la dépression vasculaire chez les patients présentant une démence vasculaire. 50 % des personnes ayant eu un AVC surtout s'il est frontal gauche présente une dépression dans les suites. Il y a des dépressions organiques aussi dans les dysthyroïdies, la maladie de parkinson, la dénutrition : carence en folates, les déficits sensoriels, et surtout la prise de médicaments : B bloquants, anti hypertenseurs centraux, neuroleptiques, antagonistes calciques, benzodiazépines.

Dans les dépressions précoces, les FR sont plus psycho-sociaux (deuil, isolement social...) et dans les dépressions tardives les FR plus d'ordre vasculaire. Pour le diagnostic qui peut être parfois délicat, il existe de nombreuses échelles d'évaluation diagnostique : Hamilton, l'échelle MADRS, la self rating depression scale de Zung, l'inventaire de dépression de Beck, la center for epidemiologiacal Study-Depression, et la plus utilisée la Geriatric Depression Scale de Yersavage. Le choix n'est pas évident pour le gériatre, qui a encore bien besoin du psychiatre.

(Commentaire Erika Gallegos)

* La Revue du Praticien 2004(7) : 734-38 - Traitement des dépressions du sujet âgé. P. H. Robert

Le traitement des dépressions du sujet âgé est le même que chez l'adulte jeune. Taux de réponse aux ATD entre 50 et 60 % contre 30 % contre placebo. Il n'existe pas de différence d'efficacité entre les différentes classes thérapeutiques. Le choix des classes thérapeutiques se fait en fonction des effets indésirables. Notamment les tricycliques sont difficiles d'utilisation par rapport aux contre-indications cardiaques. Par contre, il existe une bonne indication des IRS dans le cadre des troubles cognitifs du fait d'une action synergique avec les anti-cholinestérasiques. Il n'y a pas d'intérêt à utiliser des doses plus faibles chez les personnes âgées.

Les recommandations de prescription sont les suivantes :

- Prescrire pendant 6 semaines pour obtenir un effet thérapeutique maximum.
- S'il n'y a pas d'effet thérapeutique au bout de 4 semaines, il faut changer de classe thérapeutique ou donner un médicament potentialisant les effets anti-dépresseurs.
- Si effet d'au moins 25 %, il faut continuer avec le même médicament en augmentant les doses.
- Au moment de la rémission, il faut continuer le traitement pendant 12 m ois en cas de 1er épisode et 30 mois en cas de récidive.

(Commentaire Erika Gallegos)

Néanmoins, la gestion des antidépresseurs chez le sujet âgé ne peut pas être tout à fait la même que chez l'adulte jeune car il faut tenir compte systématiquement du terrain, de la présence ou non d'atteinte cognitive et/ou de troubles comportementaux.

Il faut en particulier prendre en compte :

- Leur distribution (masse grasse/masse maigre), le métabolisme hépatique (ADT), la liaison aux protéines plasmatiques (en cas de dénutrition associée), de l'élimination rénale, des possibles interactions médicamenteuses (Anticoagulants oraux notamment, médicaments cardiovasculaires).
- Des différences notables d'effets cliniques au sein d'une même classe comme les sérotoninergiques (desinhibiteur ou anxiolytique) volontiers proposé en première intention lorsqu'un syndrome démentiel est associé.
- Des différences notables d'effets cliniques au sein de molécules d'actions très diverses (nouveaux antidépresseurs) à effet plutôt noradrénergique, dopaminergique et/ou sérotoninergique, permettant d'envisager des actions plus anxiolytiques, sédatives ou desinhibitrices suivant le profil clinique et le type de dépression (régression psycho-motrice, mélancolie ou syndrome de glissement, dépression secondaire notamment vasculaire). Dans ces conditions, tout traitement AD peut être prescrit chez le sujet âgé...

(Commentaire Pascal Couturier)

* Effet préventif et curatif de la cure thermale à la Léchère sur les ulcères de jambes. P. Carpentier.

Centre de Recherche Universitaire La Léchère (Pcarpentier@chu-grenoble.fr)

La cure phlébologique ça marche pour la prévention des ulcères veineux et la réduction du temps de cicatrisation ! Les auteurs présentent une très belle étude en utilisant la fermeture accidentelle de la station thermale au cours d'une saison, comme critère de comparaison. Les travaux méthodologiquement fiables sont assez rares en milieu thermal pour que cela soit souligné.

(Commentaire Alain Franco)

Visioconférence du 14 juin 2004

Participants :

* GRENOBLE : A. Franco, P. Couturier, P. Bory, L. Braillon, M. Farines, E. Gallegos, A.-C. Kong Win Chang, S. Moine, C. Montani, L. Nicolas, E. Orban, M. Trouiller, A. Visentin. Invitée : F. Teymoori.

* CHAMBERY : B. Bayet-Papin, C. Bonin, G. Clément Jarrin, F. Declippeleir, F. Greuillet,, Benoit  Mellot, A. Sagnier, A.M. Véracini.

* ANNECY : E. Creton, L. Mackern Oberti, B. Moheb.

* CREST :  problèmes  techniques.

Planning des visioconférences
 

21 juin	Grenoble, Chambéry, Annecy
28 juin	Grenoble, Crest, Chambéry
5 juillet	Grenoble, Annecy, Crest
12 juillet	Grenoble, Chambéry, Annecy
19 juillet	Grenoble, Crest, Chambéry
26 juillet	Grenoble, Annecy, Crest